Otite cronica colesteatomatosa (Colesteatoma)

• Congenito dell’orecchio medio: durante lo sviluppo embrionario resti di epitelio piatto possono rimanere sequestrati all’interno dell’orecchio medio e si sviluppano dando origine ad una cisti epidermoide ( colesteatoma) dietro ad una membrana timpanica normale senza infezione.
• Post-traumatico : in seguito a fratture della rocca petrosa l’epitelio del condotto uditivo può rimanere intrappolato all’interno della rima di frattura dando origine ad un colesteatoma
• Iatrogeno: dopo un intervento di timpanoplastica una perla colestetomatosa può accrescersi nello spessore della cute del condotto, del neotimpano o del lembo timpano-meatale.

• Può essere asintomatico anche per anni e quando inizia la sintomatologia si manifesta con secrezione auricolare recidivante, purulenta e maleodorante; ipoacusia trasmissiva progressiva a carico dell’orecchio colpito; senso di pressione auricolare.
• In caso di riacutizzazioni flogistiche possono comparire segni di mastoidite e otalgia.
• Vertigini e ipoacusia percettiva in caso di fistola per erosione del canale semicircolare laterale o labirintite.

In caso di colesteatoma congenito, post-traumatico o iatrogeno la sintomatologia si limita ad una ipoacusia lentamente progressiva  sino alla comparsa di complicanze.

Si verificano di solito nelle fasi avanzate con colesteatomi estesi ed erosione delle strutture circostanti. Mastoidite; ascesso sottoperiosteo; fistola labirintica del canale semicircolare laterale con vertigini oggettive rotatorie; labirintite; paralisi del nervo facciale; meningite e nei casi avanzati ascesso cerebrale e trombosi dei seni venosi.

• Otoendoscopia con aspirazione delle secrezioni alla ricerca di una eventuale perforazione timpanica marginale , di una tasca di retrazione postero-superiore dei timpano con materiale epidermico o di un polipo sentinella.
• Esame audiometrico (e impedenzometrico quando possibile), con riscontro di una ipoacusia trasmissiva o mista ma occasionalmente si può avere anche una normoacusia , almeno per un certo periodo di tempo
• Ricerca del segno della fistola a carico del canale semicircolare orizzontale ( o laterale)
• Esame della funzionalità facciale ( EMG) in caso di iniziale segni di irritazione o deficit del nervo facciale
• Esame della funzione vestibolare con occhiali di Frenzel  alla ricerca di un nistagmo spontaneo, latente ,di posizione o posizionamento ( eventuali esami vestibolari strumentale quando indicati )
• Studio radiologico con TAC  dell’orecchio ( osso temporale) a strato sottile senza mdc ed eventualmente, nei casi complicati, è utile anche la RMN encefalo con mdc.
• Ricerca di segni di meningismo ( rigidità nucale o alterazione del sensorio) soprattutto in caso di cefalea o otalgia associate.

Terapia conservativa: indicata nei casi iniziali con lieve sintomatologia o con controindicazioni all’intervento chirurgico ( es. pazienti molto anziani con gravi comorbilità). La guarigione non è raggiungibile con terapie conservative basate su terapie antibiotiche generali e locali attraverso gocce auricolari; eventuale rimozione di polipi del condotto uditivo e toilette periodica del condotto e della membrana timpanica; lavaggi auricolari periodici in chi riesce a tollerarli.

Terapia chirurgica indicata in urgenza in caso di colesteatoma complicato ! 

In caso di colesteatoma esteso, con o senza complicanze,  con significativa ipoacusia, deve essere programmato un intervento o di timpanoplastica chiusa, eventualmente prevedendo un secondo tempo chirurgico di controllo e ricostruzione degli ossicini con ossiculoplastica, oppure di timpanoplastica aperta in particolare nei pazienti in cui non è possibile un regolare follow-up postoperatorio. Comunque, la terapia chirurgica prevede la rimozione del colesteatoma compresa la sua matrice , la fresatura dell’osso circostante, la rimozione degli ossicini erosi e dei tessuti infetti, il ripristino della corretta anatomia del timpano, prevedendo quindi la ricostruzione dell’apparato timpano-ossiculare di trasmissione in uno o due tempi. 

Per timpanoplastica s’intende un tipo di intervento che ha come obiettivi:

• rimozione del colesteatoma a livello dell’orecchio medio ( cassa timapanica, antro e mastoide),

• ripristino della corretta anatomia del timpano e della catena ossiculare

Si procederà con la ricostruzione del timpano attraverso l’apposizione di tessuto prelevato in un’altra sede corporea (generalmente a livello del muscolo temporale che si trova in vicinanza della tempia oppure da tessuto cartilagineo dell’orecchio esterno).

Si tratta dell’intervento più demolitivo che viene effettuato per il colesteatoma avanzato e si basa sulla rimozione dell’osso mastoideo. In seguito ad una incisione cutanea di 3 cm dietro al padiglione auricolare, verrà esposto l’osso mastoideo e, attraverso una sorta di fresa, si procederà ad un’accurata rimozione degli strati ossei fino ad identificare l’orecchio medio con la cassa timpanica.

Tra i tre ossicini dell’orecchio medio, quello più frequentemente danneggiato dal colesteatoma è l’incudine, perché poco vascolarizzata. Qualora il chirurgo si accorga di un’eccessiva degenerazione degli ossicini, provvederà a sostituirli con protesi microchirurgiche allo scopo di recuperare per quanto possibile la funzione uditiva.

La prognosi è buona in caso di intervento tempestivo ma si può avere una tendenza alla recidiva del colesteatoma o per disfunzione tubarica cronica persistente ( colesteatoma ricorrente) o quando nel corso dell’intervento non si riesce ad asportare completamente la matrice colesteatomatosa  ( colesteatoma residuo). I pazienti necessitano di periodici ed accurati controlli mediante otoendoscopia, esami audiologici e radiologici ( TAC orecchio ) di controllo.